Ecografía Crítica en el Shock / Gomez – Distribuna

DESCRIPCIÓN:

Este libro está dedicado exclusivamente al uso de la ecografía en el paciente crítico con shock de cualquier etiología, por lo que empezaremos el mismo con las siguientes preguntas:
• ¿Es necesario que el intensivista/emergenciólogo/anestesista/internista u otro especialista adquiera conocimientos avanzados en ecografía para el manejo del paciente con shock?
• ¿Existe alguna ventaja de que la ecocardiografía en el paciente crítico con shock sea realizada e interpretada por su médico tratante a pie de cama (p. ej. médico intensivista)?
• ¿Cuál es la recomendación de la conferencia de consenso internacional celebrada por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva en el 2014 (la cual está aún vigente) respecto al papel que tiene la ecocardiografía en el diagnóstico y monitorización del shock?
La complejidad con la que se presenta en muchas ocasiones el paciente con shock hace que el interrogatorio, la exploración física, los análisis de laboratorio y los exámenes radiográficos convencionales sean insuficientes para poder hacer un diagnóstico certero y así poder administrar el tratamiento adecuado en el menor tiempo posible. Aunado a esto, debido a la inestabilidad que presentan estos pacientes, se encuentra la imposibilidad en algunas ocasiones de trasladarlos a áreas de otros métodos diagnósticos tales como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), por no poderse separar de los equipos y dispositivos que los mantienen con vida dentro de la unidad de cuidados intensivos (UCI). El aparato de ultrasonidos es transportable, por lo que es ideal para este tipo de pacientes. Con el mismo se pueden realizar estudios no invasivos con una alta sensibilidad y especificidad, rápido acceso-respuesta y muy buena relación costo-efectividad a pie de cama del paciente crítico sin necesidad de trasladarlo.
El uso de la ecografía en sus diferentes modalidades y en particular de la ecocardiografía en la UCI, sala de urgencias y salón de operaciones se ha convertido en un instrumento
imprescindible en la asistencia de los pacientes con shock no solo como una herramienta diagnóstica que ayuda a determinar los mecanismos generadores del mismo, sino como una forma de monitorización hemodinámica avanzada en las que se pueden estimar casi todas las mediciones obtenidas por métodos invasivos de forma no invasiva, esto nos permite realizar valoraciones dinámicas de la respuesta fisiológica a la ventilación mecánica y a las intervenciones terapéuticas realizadas.

La ecografía crítica en sus diferentes modalidades (cardíaca, pulmonar, vascular, abdominal/focused abdominal sonography for trauma [FAST], entre otras) en el paciente con shock, además de ayudarnos a detectar los mecanismos generadores del shock, nos ayuda a guiar procedimientos de todo tipo como los siguientes, por mencionar algunos que
veremos en este libro:
• La pericardiocentesis (ayuda a realizar el diagnóstico de derrame pericárdico, seleccionar el abordaje más adecuado, guiar el procedimiento en tiempo real y valorar la respuesta terapéutica).
• Colocación de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAO; indicaciones, contraindicaciones del mismo y guía de su colocación).
• Canalización de vías centrales.
• Colocación de drenajes pleurales (diagnóstico de derrame pleural, posible naturaleza del mismo y guía de dicho procedimiento).
• Ayuda en la selección de los parámetros ventilatorios más adecuados en casos de dificultad respiratoria con repercusión sobre el ventrículo derecho (titulación de presión positiva al final de la espiración [PEEP] y establecimiento desde el punto de vista hemodinámico/cardíaco de la presión meseta/presión de distensión más adecuadas en conjunto con otros parámetros ventilatorios).
• Guía de maniobras de reclutamiento alveolar en caso de colapsos pulmonares mediante ecografía pulmonar.
• Guía de destetes difíciles mediante el uso conjunto de la ecografía pulmonar y diafragmática, y ecocardiografía. Con respecto a esta última, se puede realizar un ecocardiograma de esfuerzo al sospechar patología cardíaca subyacente de tipo isquémico, por ejemplo (o de cualquiera de sus complicaciones); ayudar al diagnóstico presuntivo de hipertensión pulmonar u otras causas cardíacas de fallo de destete como la disfunción diastólica severa, valvulopatías significativas, derivaciones intracardíacas importantes, entre otras.
• Ayuda en la valoración de la polineuropatía del paciente crítico como causa de fallo de destete mediante la ecografía diafragmática, que detecta debilidad del diafragma.
• Detección de derivaciones intracardíacas como causa de hipoxemia o empeoramiento de la misma.
• Diagnóstico de disincronías cardíacas y optimización del manejo de los pacientes portadores de marcapasos.
• Indicaciones/contraindicaciones y destete de dispositivos de asistencias ventriculares como el Impella, entre otros.
• Guía en la colocación de cánulas de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
• Indicaciones/contraindicaciones y destete de un paciente con ECMO (tanto venoarterial como venovenoso) y muchas más funciones que veremos más adelante en este libro.
Ante un paciente crítico con shock, la ecocardiografía se presenta como el método de diagnóstico inicial más completo, quedando refrendado en las recomen- daciones de la
conferencia de Consenso internacional sobre el shock, realizada en el 2014 (1).
El ecocardiograma realizado por el intensivista (u otro especialista que atiende pacientes críticos) busca la causa del shock; por lo tanto, no solo mira la estructura y función
cardíacas, sino también evalúa la volemia y la explicación del compromiso hemodinámico, y valora respuestas inmediatas a terapias que salvan vidas.
Hay una gran diferencia al momento de evaluar la función cardíaca del paciente crítico con shock en relación con el paciente de consulta externa o de planta/sala de hospitalización (el cual se encuentra en una situación más estable):
• En el paciente crítico es obligatorio realizar repetidas valoraciones con eco- cardiografía, ya que es muy frecuente que se produzcan cambios rápidos en el estado clínico y en la hemodinámica del mismo (las condiciones de carga), y los hallazgos de una primera valoración ecocardiográfica pueden cambiar muy rápidamente en función de las terapias realizadas en poco tiempo.
• Siempre se debe tomar en cuenta la precarga y la poscarga del momento a la hora de valorar los resultados obtenidos. Se debe tomar en consideración la acción de los diferentes medicamentos utilizados en el ámbito de los cuidados críticos y las situaciones que pudieran afectarlas como vasodilatadores, vasoconstrictores, sedantes, anestésicos y/o vasoparálisis.
• Cuando el paciente precisa de inotrópicos, estos deben tenerse en cuenta, al igual que su dosis, al momento de interpretar los resultados ecocardiográficos obtenidos.
• Otro aspecto que hace de la UCI y quirófano un área única y diferente al resto de unidades hospitalarias es el uso de la ventilación mecánica y el efecto hemodinámico que producen las presiones intratorácicas generadas por la misma, por lo que siempre se deben interpretar los resultados considerando la modalidad de ventilación mecánica, los valores aplicados y la adaptación al ventilador; y después de destetar a un paciente se debería repetir el estudio ecocardiográfico ya que pueden haber grandes cambios hemodinámicos/ecocardiográficos.
• Otro escenario que se suele ver únicamente en la UCI es cuando se necesita utilizar algún tipo de soporte circulatorio mecánico (dispositivos de asistencia ventricular, ECMO, BCIAO, entre otros) en el que la ecocardiografía puede ser utilizada tanto para indicarlo o contraindicarlo con el fin de mantener con vida a un paciente en situación de shock cardiogénico, guía el manejo y también ayuda al destete de los mismos, siempre tomando en consideración todo lo anterior.
• En resumen, al momento de realizar una valoración ecocardiográfica en un paciente con shock debemos registrar la tensión arterial, ritmo (sinusal o cualquier tipo de
arritmias), frecuencia cardíaca, el estado ácido-básico del paciente, los niveles de dióxido de carbono (CO 2 ) y presión parcial de oxígeno (PO 2 ), que pueden afectar al
ventrículo derecho, al igual que la modalidad de la ventilación mecánica y las presiones en la vía área que se generan (es decir, la interacción cardiopulmonar), entre otros parámetros que se discuten en el presente libro. Todas estas variables pueden alterar la función cardíaca (izquierda y derecha).
Tomando en cuenta, como hemos visto previamente, que existe una gran diferencia entre una exploración ecocardiográfica de un paciente estable (de planta o de consulta externa) frente a uno inestable que requiere de valoraciones repetidas (en la UCI, quirófano, urgencias u otros sitios que manejen pacientes con shock), el ecocardiograma ideal
realizado en la UCI sería aquel que fuera realizado por un ecocardiografista entrenado en cuidados críticos con disponibilidad las 24 horas (intensivista y cardiólogo ecocardiografista a la vez o un intensivista formado en enfermedades cardiovasculares e imagen cardíaca), dada la falta de disponibilidad de los anteriores en la mayoría de los
hospitales para la realización de estos estudios ecocardiográficos cada vez que se necesiten, está más que justificado entrenar a los intensivitas/anestesistas/urgenciólogos para realizar ecocardiografías a pie de cama, que son los que tienen una visión más global del paciente a quien están tratando en sus respectivos campos. Esto no quiere decir que se prescinda en situaciones especiales urgentes del apoyo de un cardiólogo en beneficio de nuestros pacientes para consultar en casos de dudas. Además, recomendamos siempre el seguimiento y trabajo conjunto de cardiología para cada paciente con patología cardíaca detectada por otros especialistas.
En resumen, prácticamente toda la valoración hemodinámica que necesitamos se puede realizar mediante ecocardiografía de una forma no invasiva y relativamente rápida, y la
persona más idónea para realizarla sería su médico tratante (una vez entrenado con un nivel avanzado de ecocardiografía); es decir, el intensivista/anestesista, entre otros, el cual conoce en detalle la situación global del paciente y está con él hasta su estabilización, y valora los cambios que se producen con cada tratamiento aplicado.
¿Es relevante el uso de la ecografía crítica por parte del intensivista para el manejo de los pacientes con shock?
Existen estudios publicados que han demostrado que la valoración con ecocardiografía tiene una trascendencia diagnóstica y un impacto terapéutico importante en la atención del paciente críticamente enfermo, llevando en muchas ocasiones a producirse cambios en la terapia del mismo. Por ejemplo, podemos citar los 2 siguientes estudios:

Poelaert y colaboradores (2) encontraron que del 64 % de los pacientes con un catéter de arteria pulmonar en UCI, un 44 % de los mismos recibió cambios terapéuticos luego de realizar un ecocardiograma transesofágico (ETE), y de los pacientes sin catéter de arteria pulmonar, el ETE llevó también a un cambio en el tratamiento en el 41 % de los casos. En conclusión, la ecocardiografía produjo cambios en el tratamiento en más de un tercio de los pacientes graves independientemente de si estuvieran o no monitorizados con un catéter de arteria pulmonar.
Heidenreich y colaboradores (3) realizaron un estudio prospectivo con ETE sobre 61 pacientes críticos con hipotensión inexplicada. De ellos, un 38 % teNía monitorización
hemodinámica invasiva con catéter en la arteria pulmonar (CAP). Demostró que después de los ETE se realizaron cambios diagnósticos en el 48 % de ellos, nuevos diagnósticos en el 28 %, cambios en el tratamiento en el 68 % e intervención quirúrgica en un 20 %.
Múltiples estudios han demostrado que el médico intensivista puede aprender a realizar una ecocardiografía básica en muy corto tiempo y que, después de un entrenamiento completo, es capaz de coincidir en sus diagnósticos en más de un 95 % con ecocardiografistas expertos.
Existen protocolos de los estudios que deben hacer y los diagnósticos que pueden realizar según los diferentes niveles de conocimientos alcanzados durante un entrenamiento programado. En España, en algunas UCI se alcanza un nivel avanzado en cuanto al manejo de la ecocardiografía durante la residencia. Dichos niveles (uso de la técnica y adquisición de competencias profesionales) los podemos ver con más detalle en el Documento de consenso para la formación en ecografía en medicina intensiva, redactado por el Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y reanimación cardipulmonar (RCP) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).